Флуоксетин (лат. Fluoxetine) — антидепрессант, один из основных представителей группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Антидепрессивное действие сочетается у него со стимулирующим. Улучшает настроение, снижает напряженность, тревожность и чувство страха, устраняет дисфорию. Не вызывает ортостатической гипотензии, седативного эффекта, не кардиотоксичен.

Несмотря на то что в последнее время на фармакологическом рынке появилось много новых антидепрессантов, флуоксетин в настоящее время занимает лидирующие позиции. Так, в США в 2007 году было выписано около 22 миллионов рецептов на флуоксетин.^[1]

Фармакологическое действие

Флуоксетин — антидепрессант (бициклический, производное пропиламина), принадлежащий к селективным или избирательным ингибиторам обратного захвата серотонина (5-HT) в синапсах нейронов ЦНС. Mало влияющий на захват норадреналина и дофамина. Слабо действует на холинергические, Н1-гистаминовые рецепторы и альфа-адренорецепторы. Флуоксетин способствует повышению концентрации серотонина в структурах головного мозга, что увеличивает длительность стимулирующего действия серотонина на нервную систему. Повышая серотонинергическую передачу, по механизму отрицательной обратной связи ингибирует обмен нейромедиатора. При длительном применении понижает активность 5-НТ1-рецепторов. Блокирует также обратный захват серотонина в тромбоцитах.

Фармакокинетика

При приеме внутрь хорошо всасывается из ЖКТ (до 95% принятой дозы), применение с пищей незначительно тормозит всасывание флуоксетина. Эффект «первого прохождения» через печень слабо выражен. C_max в плазме крови достигается через 6–8 ч. Биодоступность флуоксетина после приема внутрь составляет более 60%. Препарат хорошо накапливается в тканях, легко проникает через ГЭБ. Связывание с белками плазмы крови — более 90%. В печени энантиомеры деметилируются при участии изофермента CYP2D6 цитохрома Р450 до норфлуоксетина и других неидентифицированных метаболитов, причем S-норфлуоксетин по активности равен R- и S-флуоксетину и превосходит R-норфлуоксетин. Выводится почками, клиренс флуоксетина — 94–704 мл/мин, норфлуоксетина — 60–336 мл/мин. Недостаточность почек не оказывает заметного влияния на скорость выведения флуоксетина. Около 12% препарата выделяется через ЖКТ. T_1/2 флуоксетина составляет 1–3 сут после однократного приема и 4–6 сут при длительном введении. T_1/2 норфлуоксетина — 4–16 сут в обоих случаях, что вызывает значительную кумуляцию веществ, медленное достижение их равновесного уровня в плазме и длительное присутствие в организме после отмены. У больных с циррозом печени T_1/2 флуоксетина и его метаболитов удлиняется. Выводится в течение 1 нед в основном почками (80%): в неизмененном виде — 11,6%, в виде флуоксетина глюкуронида — 7,4%, норфлуоксетина — 6,8%, норфлуоксетина глюкуронида — 8,2%, более 20% — гиппуровой кислоты, 46% — других соединений; 15% выводится кишечником. При нарушении функции почек выведение флуоксетина и его метаболитов замедляется. При гемодиализе не выводится (из-за большого объема распределения и высокой степени связывания с белками плазмы). Препарат выделяется с грудным молоком (до 25% от концентрации в сыворотке крови).

Применение

Показания

Депрессии (независимо от степени депрессивного расстройства — слабая, умеренная, тяжелая), особенно сопровождающаяся страхом, в том числе, в структуре других психических расстройств — шизофрении, биполярного расстройства, шизоаффективных психозов. Нервная булимия, алкоголизм, навязчивые состояния.

Есть данные об успешном применении флуоксетина при хронических головных болях^[2]

Противопоказания

Гиперчувствительность, хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 10 мл/мин), выраженная печеночная недостаточность, маниакальные состояния, суицидальная настроенность, беременность, кормление грудью.

C осторожностью

Сахарный диабет, эпилептический синдром различного генеза и эпилепсия (в т.ч. в анамнезе), болезнь Паркинсона, компенсированные почечная и/или печеночная недостаточность, кахексия.

Способ применения

Внутрь; при депрессии начальная доза — 20 мг/сут 1 раз, утром; при необходимости еженедельно дозу увеличивают на 20 мг/сут. Максимальная суточная доза 80 мг в 2—3 приема. При булимии — 60 мг в 3 приема, для пожилых пациентов суточная доза составляет 20 мг. При навязчивых состояниях 20—60 мг/сут. Поддерживающая терапия — 20 мг/сут. Курс лечения 3—4 нед, при обсессивно-компульсивных состояниях — 5 нед и более, при нервной булимии — 1 нед.

Побочные действия

Информация о побочных действиях предназначена прежде всего для врача. Вовсе не обязательно, что препарат вызовет перечисленные нежелательные действия, однако, если они возникнут, они могут быть вызваны именно действием лекарства. В этом случае врач может принять решение об отмене препарата или о его замене.

• Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, сонливость или бессонница, вялость, повышенная утомляемость, астения, тремор, ажитация, тревожность, суицидальная наклонность (свойственная больным с депрессивными расстройствами), маниакальный синдром или гипомания.
• Со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита, сухость во рту или гиперсаливация, тошнота, диарея.
• Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница.
• Прочие: повышенное потоотделение, похудание, снижение либидо, системные нарушения со стороны лёгких, почек или печени, васкулиты.
• При применении флуоксетина (крайне редко) наблюдались случаи смертельно опасного побочного эффекта — злокачественного нейролептического синдрома, возникающего чаще всего при приёме нейролептиков^[3].

Синдром отмены

Как и при применении некоторых других СИОЗС (чаще всего — при отмене пароксетина), синдром отмены может возникать в течение 1—7 дней после отмены препарата или снижения дозировки. Наиболее частым симптомом при отмене препарата является головокружение. Также может возникать тошнота или рвота, усталость, головная боль, неустойчивость походки и бессонница; реже всего развиваются тревожность, диарея, раздражительность, тремор, парестезии, зрительные нарушения. Для диагностики симптома отмены достаточно двух или более из перечисленных симптомов^[4]. В этих случаях необходимо более плавное снижение дозы; как правило, при этом симптомы отмены исчезают в течение 72 часов.

Особые указания

При лечении больных с дефицитом массы тела следует учитывать анорексигенные эффекты (возможна прогрессирующая потеря массы тела). У больных сахарным диабетом назначение флуоксетина повышает риск развития гипогликемии и гипергликемии — при его отмене. В связи с этим доза инсулина и/или любых др. гипогликемических лекарственных средств, применяемых внутрь, должна быть скорректирована. До наступления значительного улучшения в лечении больные должны находиться под наблюдением врача. Во время лечения следует воздерживаться от приема этанола и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психических и двигательных реакций. Интервал между окончанием терапии ингибиторами МАО и началом лечения флуоксетином должен составлять как минимум 14 дней; между окончанием лечения флуоксетином и началом терапии ингибиторами МАО — не менее 5 нед. При заболеваниях печени и в пожилом возрасте лечение следует начинать с 1/2 дозы.

Передозировка

Симптомы: тошнота, рвота, состояние возбуждения, судороги.
Лечение: промывание желудка, назначение активированного угля, при судорогах — анксиолитических лекарственных средств (транквилизаторов), симптоматическая терапия.

Лекарственное взаимодействие

Усиливает эффекты алпразолама, диазепама, этанола и гипогликемических лекарственных средств. Повышает в плазме концентрацию фенитоина, трициклических антидепрессантов, мапротилина, тразодона в 2 раза (необходимо на 50% снижать дозу трициклических антидепрессантов при одновременном применении). Триптофан усиливает серотонинергические свойства флуоксетина, его повышенное потребление, том числе с пищевыми продуктами, может вызвать усиление ажитации, двигательное беспокойство, нарушения со стороны ЖКТ.

Антидепрессанты — ингибиторы МАО не должны применяться совместно с флуоксетином из-за возможного развития серотонинового синдрома.

Лекарственные средства, оказывающие угнетающее влияние на ЦНС, повышают риск развития побочных эффектов и усиления угнетающего действия на ЦНС. При одновременном применении с ЛС, обладающими высокой степенью связывания с белками, особенно с антикоагулянтами и дигитоксином, возможно повышение концентрации в плазме свободных (несвязанных) ЛС и увеличение риска развития неблагоприятных эффектов.

Интересные факты

• Широкую известность в США получили случаи суицида и других видов агрессивного поведения на фоне приёма флуоксетина, а также публикации в СМИ и судебные иски к фармацевтической компании Eli Lilly по этому поводу^[5].
• В 17 серии 2 сезона сериала «Доктор Хаус» можно увидеть надпись на кофе-машине «Good Coffee: Cheaper than Prozac!» («Хороший кофе — дешевле, чем Прозак!»).

Литература

• Машковский М. Д. Лекарственные средства. — 15-е изд. — М.: Новая Волна, 2005. — С. 104—105. — 1200 с. — ISBN 5-7864-0203-7

Ссылки

• Флуоксетин // Лекарственные средства. — Справочник Машковского on-line.